26 mei 2014 om 11:07
< 1 min lezen
IGZ: operatief proces na calamiteit onvoldoende in groot aantal ziekenhuizen
In 2013 bezocht de Inspectie voor de Gezondheidszorg 19 ziekenhuizen die in het voorgaande jaar een verwisseling of het onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal hadden gemeld in het operatieve proces. In slechts vier ziekenhuizen vond de IGZ dat het operatieve proces voldoende op orde was. Bij de overige vijftien ziekenhuizen is aanhoudende inspectiedruk noodzakelijk om verdere naleving van veiligheidsprocessen te realiseren.
Dit concludeert de instelling in het rapport “Veiligheidsbewustzijn in het operatief proces: ook na een calamiteit in teveel ziekenhuizen nog onvoldoende”. De IGZ vond dat bij vier ziekenhuizen het operatieve proces voldoende tot goed op orde was. Bij negen ziekenhuizen waren nog enkele zaken die op orde moesten worden gebracht. Bij de overige zes ziekenhuizen stelde de inspectie meerdere belangrijke tekortkomingen vast in het operatief proces. Zij kregen vier weken de tijd voor verbetering.
Ziekenhuizen en beroepsverenigingen hebben procedures, zoals operatieve checklists, ingevoerd. Hoewel deze procedures een positieve ontwikkeling hebben op het verminderen van vermijdbare schade en overlijden krijgt de inspectie nog steeds meldingen van verwisselingen en het onbedoeld achterblijven van gazen en operatiematerialen bij patiënten.
De inspectie vindt het zorgwekkend dat deze ziekenhuizen niet in staat bleken om van een calamiteit zoals een verwisseling te leren. Een lerende cultuur is nodig. Na onaangekondigde herhaalbezoeken constateert de inspectie dat alle ziekenhuizen aan de eisen van goede operatieve zorg voldeden.
In de bezochte ziekenhuizen was de hygiëne en infectiepreventie op de OK in orde. Daarnaast gaat de invoering van de time-out steeds beter. Bijna 80% van de bezochte ziekenhuizen voerde deze voldoende tot goed uit. De sign-out en de dubbelcheck bij parenterale medicatie en het juiste gebruik van propofol moeten verder verbeteren:in iets meer dan de helft van de ziekenhuizen werden deze procedures niet op de juiste wijze uitgevoerd. Uit dossieronderzoek bleek dat het (pre)operatief proces steeds beter verloopt volgens de operatieve richtlijnen. In 80% van de bezochte ziekenhuizen scoorden vrijwel alle stopmomenten voldoende tot goed.
© Nationale Zorggids
