Inspectie: dezelfde fouten keer op keer bij incidenten in strafrechtzorg
Een overzicht van 25 ernstige voorvallen in onder andere gevangenissen, jeugdinrichtingen en de forensische zorg laat zien dat dezelfde dingen vaak misgaan. Dat blijkt uit een analyse van de Inspectie Justitie en Veiligheid. Het gaat bijvoorbeeld om slechte samenwerking en het niet goed in de gaten houden van risico’s. Dit meldt de Inspectie Justitie en Veiligheid.
Informatie mist of komt te laat
De inspectie onderzocht situaties zoals ontsnappingen uit instellingen, geweldsincidenten of misstanden binnen gevangenissen. In veel gevallen was belangrijke informatie niet gedeeld tussen betrokken organisaties, of was onduidelijk wie verantwoordelijk was. Ook zagen medewerkers signalen over gevaar of zorgwekkend gedrag soms te laat of handelden zij er niet naar.
Wat moet er beter?
De inspectie ziet drie dingen die organisaties kunnen verbeteren:
- Zorg dat afspraken over samenwerking duidelijk zijn en goed worden gevolgd.
- Zorg dat medewerkers voldoende weten over de mensen die zij begeleiden of behandelen.
- Zorg dat er genoeg mensen werken die goed zijn opgeleid en weten wat ze moeten doen in lastige situaties.
De inspectie begrijpt dat niet alles te voorkomen is, maar benadrukt dat het wél de verantwoordelijkheid van instellingen is om de risico’s voor iedereen zo klein mogelijk te maken.
Gevolgen voor toezicht en vervolg
Hoewel de analyse maar een klein deel van alle voorvallen in beeld brengt, gebruikt de inspectie de uitkomsten om haar toezicht te verbeteren. Ook worden betrokken instellingen uitgenodigd om te bespreken hoe ze hiermee aan de slag gaan.
De inspectie wil zelf ook zorgvuldiger uitleggen hoe zij keuzes maakt in haar onderzoek, zodat beter duidelijk is waarom bepaalde incidenten worden onderzocht.
