Kritisch inspectierapport over handelen Ipse de Bruggen bij dodelijke fixatie cliënt
Een cliënt van gehandicapteninstelling Ipse de Bruggen overleed vorig jaar nadat hij door vier medewerkers op de grond werd vastgehouden. Uit een nieuw rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) blijkt dat de organisatie op dat moment niet voldeed aan de randvoorwaarden voor goede en veilige zorg. Dit meldt Omroep West.
Op de betreffende dag was de cliënt met een verstandelijke beperking, waarvan bekend was dat hij een gevaar kon zijn voor zichzelf én anderen, al meermaals gefixeerd vanwege onrustig gedrag. Maar omdat hij zichzelf hierbij verwondde, moesten de vier zorgverleners hem opnieuw helpen. Zij legden hem op de grond en hielden daarbij zijn armen en benen vast. Dat mag ook, mits het de enige manier is om veiligheid te garanderen. Het rapport van de IGJ stelt dat de grondfixatie op de gebruikelijke manier gebeurde.
Grondfixatie
Maar na een paar minuten grondfixatie, raakte de cliënt bewusteloos. In plaats van het bhv-alarm te gebruiken, rende een van de zorgmedewerkers naar een andere groep voor hulp. Ze begonnen met reanimeren en werden door ambulancepersoneel overgenomen, maar de cliënt overleefde het niet.
Gebrekkige zorg
De inspectie concludeert nu dat er gebrekkige zorg is geleverd en “de randvoorwaarden voor veilige zorg op het moment van de calamiteit onvoldoende geborgd waren”. Betrokken personeel beschikte niet over genoeg fixatiekennis én over hoe ze moeten handelen bij noodsituaties. Ten slotte was er ook onvoldoende kennis over methodisch werken. Ipse de Bruggen had tot 1 oktober 2025 de tijd om zaken op orde te stellen. Mocht uit nieuwe inspectiebezoeken blijken dat er onvoldoende maatregelen zijn genomen, volgen mogelijk acties vanuit de IGJ.
