Het verblijf van volwassen cliënten met een psychische stoornis in een ggz-instelling valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het valt onder de basisverzekering mits het verblijf medisch noodzakelijk is. Zorginstituut Nederland heeft onderzoek laten doen naar de praktijk.

Uit dit onderzoek bleek dat cliënten vaak onnodig lang in een instelling verblijven. Meestal omdat er geen passende vervolgvoorziening is. Het kan daarbij gaan om vervolgzorg die in de Zvw thuishoort, maar ook om voorzieningen in het sociaal domein. Het verblijf valt dan niet onder de criteria van medische noodzaak en wordt dus niet vergoed vanuit de Zvw. Het Zorginstituut constateerde dat cliënten tussen wal en schip dreigden te vallen door onduidelijkheid over wat verzekeraars en wat gemeenten moeten betalen.

 

Het Zorginstituut stelt dat ‘onnodig (lang) verblijf' door het ontbreken van vervolgzorg- of voorzieningen niet medisch noodzakelijk is. Dit verblijf mag echter wel enige tijd door de zorgverzekeraar vergoed worden, als het medisch onverantwoord is dat cliënt de instelling verlaat zonder dat er adequate vervolgzorg- of voorzieningen zijn.

 

De zorgaanbieder en zorgverzekeraar moeten wel kunnen onderbouwen dat zij het maximale hebben gedaan om de noodzakelijke hulp in de thuissituatie te realiseren. Daarvoor is het ook nodig dat zij afspraken maken met de gemeenten om opname beter te laten aansluiten op de noodzakelijk vervolgvoorzieningen in het sociaal domein. Ze zullen met elkaar aan de slag moeten om een structurele oplossing te realiseren. Het Zorginstituut beveelt zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars bijvoorbeeld aan om in een ontslagprotocol landelijke en regionale procesafspraken te maken over hoe te handelen bij het (aankomend) ontslag van een cliënt uit een GGZ-instelling.