Rapporteren in de zorg: waarom het moet en hoe je het slim aanpakt

Elke zorgverlener kent het: na een drukke dienst nog even de rapportages bijwerken. Het kost tijd, het voelt soms als een verplichting, en toch is het een van de belangrijkste onderdelen van je werk. Goede rapportages zorgen ervoor dat collega’s weten wat er speelt bij een cliënt, dat de continuïteit van zorg gewaarborgd blijft en dat je voldoet aan wettelijke eisen. Maar hoe zorg je ervoor dat rapporteren niet meer tijd kost dan nodig?

Rapporteren in de zorg is wettelijk verplicht

In Nederland zijn zorgverleners verplicht om een dossier bij te houden voor elke cliënt. Dit is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het dossier bevat alles wat relevant is voor de behandeling: persoonsgegevens, het zorgplan, uitgevoerde handelingen en observaties.

Naast de WGBO speelt ook de AVG een rol; cliëntgegevens zijn immers bijzondere persoonsgegevens die onder strenge privacyregels vallen. De Autoriteit Persoonsgegevens heeft hier duidelijke richtlijnen voor opgesteld, onder meer over de toegang tot dossiers en de bewaartermijn. Op hun website lees je meer over de regels rondom het medisch dossier.

Methoden die werken: SOAP en andere rapportagevormen

Uit onderzoek van Vilans blijkt dat zorgverleners regelmatig meer registreren dan noodzakelijk. Lees hier hoe zorginstellingen werken aan het terugdringen van onnodige registraties in de zorg. De basis voor een effectieve rapportage is de methode. Een van de meest gebruikte rapportagemethoden in de zorg is SOAP, in het Nederlands ook wel SOEP genoemd:

• S (Subjectief): wat vertelt de cliënt zelf? Klachten, wensen, ervaringen.
• O (Objectief): wat neem je waar? Meetresultaten, observaties, feitelijke gegevens.
• E (Evaluatie): hoe beoordeel je de situatie? Wat valt op, wat is veranderd?
• P (Plan): wat zijn de vervolgstappen? Welke acties onderneem je?

Het voordeel van een vaste structuur als SOEP is dat rapportages uniform worden. Andere veelgebruikte methoden zijn SMART-rapportage en de Signs of Safety-methode, die vooral in de jeugdzorg wordt ingezet.

Van papier naar digitaal rapporteren

Tot een aantal jaar geleden werkten veel kleinschalige zorginstellingen nog met papieren dossiers of losse Word-bestanden. Dat bracht risico’s met zich mee: bestanden raakten zoek, waren niet altijd up-to-date en de toegangsbeveiliging liet te wensen over. Steeds meer zorgorganisaties stappen over op een elektronisch cliëntendossier (ECD), waarmee je sneller en gerichter rapporteert in de zorg. De ideale manier om de administratiedruk in de zorg te verlagen

Zo’n systeem bundelt alle cliëntinformatie op één plek: rapportages, het zorgplan, afspraken, declaraties en communicatie met collega’s. Het scheelt zoektijd, vermindert fouten en maakt het eenvoudiger om te voldoen aan de AVG. Bijkomend voordeel is dat je overal kunt rapporteren.

Rapporteren hoeft niet veel tijd te kosten

Goed rapporteren draait niet om veel schrijven, maar om gericht schrijven. Gebruik een vaste structuur zoals SOEP, schrijf op wat relevant is voor de volgende zorgverlener en laat overbodige details weg. Werk waar mogelijk met een digitaal dossier dat je ondersteunt in plaats van tegenwerkt. Zo houd je meer tijd over voor waar het in de zorg om draait: de cliënt.