Gerechtshof: Zorg en Zekerheid weigerde onterecht declaraties van ggz-aanbieder Care to Change
Het Gerechtshof Den Haag bepaalde onlangs dat zorgverzekeraar Zorg & Zekerheid (Z&Z) onterecht declaraties van ggz-instelling Care to Change weigerde. Care to Change levert zorg aan patiënten met complexe psychische problematiek. Het hof oordeelde dat de behandelingen voldoen aan de wettelijke eisen en dat Z&Z de declaraties moet honoreren. Dit meldt dirkzwager.
In de zaak stond de rol van de regiebehandelaar ter discussie. Z&Z stelt dat deze minimaal 10 procent van de tijd direct met de patiënt moet doorbrengen. Het hof wees dit af: in de wet staat dat regiebehandelaren inhoudelijk belangrijk zijn bij het stellen van een diagnose, behandelplan en evaluatie. Maar er geldt geen vast tijdspercentage; de intensiteit hangt af van de patiënt en het behandeltraject.
Vaktherapie
Ook vaktherapie kreeg aandacht. Z&Z wilde het aandeel daarin in de behandeling beperkt terugzien, maar het hof stelt dat vaktherapie verzekerde zorg is binnen een multidisciplinair behandelplan onder regiebehandelaar. Afwijzen vanwege een ‘hoog’ percentage vaktherapie mag niet. De beroepsgroep en het Zorginstituut oordelen hierover, niet de verzekeraar.
Extra informatie
Daarnaast stelt het hof duidelijke grenzen aan de controle door zorgverzekeraars. Zolang declaraties voldoen aan de NZa-regels en er geen aanwijzingen voor misbruik zijn, mag een verzekeraar niet zomaar extra informatie opvragen. Materiële controle is toegestaan, maar extra eisen zoals gedetailleerde tijdsregistraties of diploma’s zijn niet toegestaan zonder serieuze aanleiding.
