Vrouw onterecht beschuldigd van zorgfraude door ASR
Zorgverzekeraar ASR heeft een verzekerde ten onrechte beschuldigd van zorgfraude. De vrouw had jarenlang behandelingen nodig voor ernstige littekens op haar gezicht, maar de verzekeraar weigerde de zorgkosten te vergoeden. Zij stapte naar de Geschillencommissie Zorgverzekeringen en haalde daar haar gelijk. De geschillencommissie eist dat ASR de geweigerde zorgkosten alsnog grotendeels vergoed. De onderzoekskosten van de verzekeraar mogen ook niet op de vrouw verhaald worden. Dit meldt de Telegraaf.
De vrouw kampt al van kinds af aan met littekens, nadat ze bij een ongeluk zoutzuur op haar gezicht kreeg. Voordat ze koos voor ASR als zorgverzekeraar, zocht ze minutieus uit waar ze acne- en camouflagebehandelingen vergoed kon krijgen voor het verzachten van haar littekens.
Verdachte facturen
Vanaf 2022 diende de vrouw facturen in bij ASR. Ondanks een aanvullende verzekering voor acne- en camouflagetherapie, kreeg ze haar nota’s niet vergoed. Na telefonisch contact hierover, hoorde ze dat ze was aangemerkt als mogelijke fraudeur. Volgens de verzekeraar was het namelijk verdacht dat sommige facturen na afwijzingen waren aangepast. Na verder onderzoek zou ook blijken dat de zorgaanbieder van wie ze de nota’s indiende helemaal geen camouflagetherapie in het dienstenpakket zou hebben. Zodoende concludeerde ASR dat er sprake was van zorgfraude. Haar declaraties werden definitief niet vergoed en ook moest ze opdraaien voor de kosten van het fraudeonderzoek – ofwel 1.817 euro.
Grotendeels gelijk
De vrouw stelt echter dat het zorgprofiel op de declaraties van de zorgaanbieder niet klopte en aangepast moest worden. Hierdoor is er een discrepantie ontstaan tussen oude en nieuwe facturen. Dat de zorgverlener geen camouflagetherapie aanbod zou ook niet kloppen, de dienst stond simpelweg nog niet op de website. De vrouw stapte naar de Geschillencommissie voor Zorgverzekeringen, die de vrouwen grotendeels in haar gelijk stelt. ASR heeft geen bewijs kunnen leveren voor fraude. Die ene keer dat er ‘hij’ in plaats van ‘zij’ op de factuur stond, heeft daar niet direct verband mee.
Daarom moet ASR de behandelingen alsnog vergoeden. De kosten voor het fraudeonderzoek zijn ook niet voor haar rekening. Een behandeling niet onder de dekking van de aanvullende verzekering valt moet zij wel zelf betalen.
