Zilveren Kruis moet zorgnota’s zbc in Den Haag volledig vergoeden
Zilveren Kruis gebruikte een verkeerde methode bij het bepalen van vergoedingen voor ongecontracteerde zorg door zelfstandige behandelcentra (zbc’s). De rechtbank in Leeuwarden oordeelde dat de verzekeraar het volledige bedrag van 124.000 euro moet betalen aan European Private Healthcare Clinics, een kliniek in Den Haag die gespecialiseerd is in gewrichtsklachten. Dit meldt Skipr.
De zorgverzekeraar noemde de declaraties “niet marktconform”, maar vergeleek deze alleen met andere zelfstandige klinieken. De rechter vindt dat ook tarieven van ziekenhuizen hierin meegenomen hadden moeten worden. Zilveren Kruis baseerde zich daarbij enkel op eigen declaratiegegevens en liet gegevens van andere verzekeraars buiten beschouwing.
Tweestappentoets
De rechtbank stelt vast dat Zilveren Kruis de zogenoemde tweestappentoets verkeerd gebruikte. Deze toets vereist eerst een objectieve vergelijking met tarieven van meerdere aanbieders. Pas daarna mag beoordeeld worden of een declaratie buitensporig afwijkt. Die eerste stap is hier al niet juist uitgevoerd. De rechter bekritiseerde ook het gebruik van de zogenaamde bandbreedte. Die dient enkel ter vergelijking, niet om tarieven kunstmatig te verlagen. Zilveren Kruis legde een eigen interpretatie op, die volgens de rechter juridisch onhoudbaar is.
De uitspraak geldt ook voor zustermerk FBTO. Beiden moeten niet alleen het volledige bedrag uitbetalen, maar ook ruim 14.000 euro aan proces- en advocaatkosten vergoeden.
