Zorginstelling Boschoord Trajectum moet incidenten met tbs-gestelden zorgvuldiger verwerken. De Inspectie Justitie en Veiligheid heeft administratieve onzorgvuldigheden geconstateerd bij twee van de dertig bijzondere voorvallen die Boschoord de afgelopen twee jaar heeft gemeld. De Inspectie wil dat Trajectum een audit uitvoert naar alle processen die te maken hebben met het melden van deze incidenten. Dit meldt Inspectie Justitie en Veiligheid.
Van een incident waarbij een tbs’er is betrokken moet in bepaalde gevallen een melding bijzonder voorval gemaakt worden bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om brandstichting, poging tot ontvluchting, agressie tegen personeel of ongeoorloofde afwezigheid. Deze incidenten moeten gemeld worden bij DJI zodat deze er onder andere rekening mee kan houden bij de behandeling van betrokken tbs’ers.
Meldingen
Onder personeel was vorig jaar zomer onrust ontstaan over meldingen. Medewerkers meldden in media dat de ernst ervan afgezwakt zou worden. Bij Trajectum zijn hiervoor twee systemen. Intern gebruikt Trajectum het SMILE-systeem om incidenten te monitoren, te analyseren en daarmee systematisch te leren van incidenten. Incidenten in de medische en psychische zorg die Boschoord aan tbs’ers verleent, vallen onder het toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Deze incidenten worden in het SMILE-systeem geregistreerd. Daarnaast moeten bepaalde incidenten gemeld worden bij DJI.
De Inspectie JenV heeft op haar toezichtsterrein (bijzondere voorvallen) 30 meldingen bekeken die Boschoord heeft gemeld bij DJI. Bij drie ervan waren onduidelijkheden, twee van deze drie incidenten zijn te laat gemeld. Afzwakking van de ernst van deze bijzondere voorvallen is in dit systeem niet mogelijk.
Voor het personeel is onduidelijk welke voorvallen het bij DJI moet melden en onder welke noemer. Die onduidelijkheid komt door verschil in de uitleg van definities in de instructies. Verder bleek dat binnen Trajectum ruis kan ontstaan over de afhandeling van een melding bij DJI. Direct betrokken personeelsleden krijgen hierover een terugkoppeling, andere medewerkers worden via teamoverleg op de hoogte gesteld. Niet iedereen kan bij die overleggen aanwezig zijn. De Inspectie JenV vindt verbetering van de werkwijze rondom deze meldingen noodzakelijk.
Verbetermaatregelen
Behalve naar de werkwijze rondom de tbs-meldingen, heeft de Inspectie JenV gekeken naar verbetermaatregelen die Trajectum uitvoert in Boschoord. Die heeft zij opgesteld na interne onderzoeken naar twee ernstige incidenten met tbs’ers. Daaruit bleek dat er in het verleden veel signalen waren van onvrede over werkdruk, onderbezetting, onvoldoende getrainde collega’s en onvoldoende communicatie over veranderingen.
Door: Nationale Zorggids
