EMMEN (Novum) - Het Scheper Ziekenhuis in Emmen heeft te weinig oog gehad voor de patiëntveiligheid bij de maagverkleiningsoperaties die het aanbood. Er lag te veel nadruk op vernieuwingen en er was te weinig aandacht voor mogelijke complicaties. Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid donderdag in een rapport over de operaties in het ziekenhuis.
De raad besloot tot het onderzoek nadat er in de media berichten waren verschenen over de ingrepen. Meerdere mensen die een maagverkleining ondergingen zouden zijn overleden. Eerdere onderzoeken van het ziekenhuis en de medische staf wezen uit dat de arts Nick Reijnen de belangrijkste oorzaak was van het probleem, maar de raad oordeelt dat dit soort zaken zelden terug te voeren is op een individu, maar dat doorgaans ook het vangnet rondom die persoon faalt.
Naar aanleiding van de ophef besloot het ziekenhuis een jaar geleden te stoppen met de maagverkleiningen, waarmee in 2004 werd begonnen. Aanvankelijk werd bij patiënten met ernstig overgewicht via een relatief eenvoudige ingreep een maagbandje aangebracht. Later voerde het ziekenhuis ook meer complexe ingrepen uit om het overgewicht van de patiënten te bestrijden.
De raad stelt dat de veiligheid van patiënten die deze ingrepen ondergingen, nauwelijks was gewaarborgd. Zo werd niet vooraf nagegaan welke complicaties konden optreden en of het ziekenhuis voldoende voorbereid was om die te behandelen. Ook was de zorgorganisatie niet berekend op de toename van het aantal verrichtingen en de complexiteit daarvan.
In het ziekenhuis en bij de zorgverzekeraar was er geen aandacht voor het systematisch in de gaten houden van de kwaliteit en de resultaten. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vond dat er te weinig werd gedaan aan het registreren van complicaties, maar dwong geen verbeteringen af.
De onderzoeksraad stelt dat hoewel zorgvernieuwing goed is, het beheersen van risico's belangrijker is. Hierover moeten goede afspraken worden gemaakt, die ook worden nageleefd, aldus de raad. De IGZ moet daarbij alert zijn als ziekenhuizen aan de slag gaan met het vernieuwen van de zorg en vooraf afspraken maken met de instellingen over de kwaliteit.
